Tratamiento de la ansiedad

Como cualquier otro trastorno, la ansiedad necesita tratamiento cuando, a través de la frecuencia o la intensidad, o ambas, la preocupación interfiere con el funcionamiento. La ansiedad fomenta la respuesta desadaptativa de evitar situaciones incómodas, limitar la experiencia y, a menudo, el disfrute de la vida. Las preocupaciones pueden consumir una cantidad excesiva de tiempo, día y noche, interrumpiendo la concentración, impidiendo el sueño y simplemente creando sufrimiento generalizado. Y como la mayoría de los otros trastornos de salud mental, la ansiedad es aislante, desalentando el contacto mismo que contrarresta la sensación de amenaza generalizada de la ansiedad. Como preocupación por algún mal resultado futuro imaginado, la ansiedad impide que las personas disfruten del presente y, tal vez de manera más cruel, de encontrar una solución a cualquier problema que sea la fuente de preocupación, cuando, de hecho, liberar espacio mental para participar en actividades inmediatas tiene más probabilidades de crear las condiciones para resolver la preocupación, uno de los principales objetivos del tratamiento.

Y, sin embargo, un número asombroso de pacientes evita recibir tratamiento. A menudo confunden los muchos síntomas físicos de la ansiedad con un trastorno físico y buscan un diagnóstico porque creen que es un mal funcionamiento oculto. O pueden sentir que pueden controlar su preocupación por su cuenta, un agarre que generalmente resulta fuera de su alcance. En un gran estudio, apenas el 20 por ciento de las personas con trastornos de ansiedad buscaron ayuda profesional.

La ansiedad es un estado mental protector profundamente arraigado, esencial para la supervivencia de los individuos y las especies. Por lo tanto cierta ansiedad es necesaria. Desafortunadamente, las vías neuronales de la ansiedad tienden a la hiperactividad, y los peores escenarios de posible peligro que se avecinan, creados por la imaginación, acaparan la atención. La ansiedad naturalmente aumenta y disminuye por sí sola, pero en ausencia de habilidades para manejar la preocupación, y especialmente los componentes físicos inquietantes de la ansiedad, puede volverse más fuerte. Dado el curso variable natural de la ansiedad, puede haber períodos en los que los síntomas ya no cumplen con los criterios de diagnóstico del trastorno, pero los síntomas residuales aún son probables, al igual que la posibilidad de recurrencia. Hay muchas cosas que se pueden hacer cuando la ansiedad no desaparece por sí sola.

Todos los pacientes deben educarse sobre la naturaleza de su trastorno y qué lo desencadena. Más allá de esa información básica (psicoeducación), existen tres enfoques basados ​​en la evidencia para tratar los trastornos de ansiedad. La primera es la psicoterapia, más comúnmente terapia cognitivo-conductual, que se ha encontrado útil para la ansiedad generalizada, la ansiedad social y el pánico, las condiciones de ansiedad para las que la mayoría de los pacientes buscan ayuda clínica. Las fobias, incluida la agorafobia, responden a un tipo de tratamiento conductual conocido como terapia de exposición. La psicoterapia no tiene como objetivo erradicar la ansiedad, que no es posible ni deseable, sino proporcionar herramientas para calmar la excitación física, corregir las distorsiones cognitivas y disminuir la evitación de lo que se teme. Sin embargo, la terapia lleva tiempo y la angustia de la ansiedad puede ser tan aguda que muchos pacientes buscan un alivio inmediato.

En cuanto a los medicamentos, se recetan comúnmente solos o en combinación con psicoterapia, aunque no todos los medicamentos que se usan para tratar la ansiedad brindan un alivio inmediato. Los medicamentos más comúnmente recetados, los ISRS (inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina), pueden tardar varias semanas en tener un efecto notable. Las benzodiazepinas también se recetan ampliamente y, si bien actúan rápidamente, son sedantes en general. Además, conllevan el riesgo de dependencia. Los llamados enfoques de estilo de vida, como los regímenes de ejercicio, las técnicas de respiración y el entrenamiento de la atención plena, también son enfoques importantes para la ansiedad, prescritos como medidas independientes o como complementos de otras terapias.

Si no se tratan, las enfermedades mentales en general y la ansiedad en particular pueden progresar en la gravedad de los síntomas y restringir significativamente la vida de las personas. La ansiedad no tratada puede provocar ataques de pánico, que no solo son aterradores en sí mismos, sino tan dramáticamente angustiantes que moldean fuertemente el comportamiento futuro. Incitan a las personas a reducir la actividad por temor a otro ataque de ansiedad intensa y a dedicar gran parte de su vida mental a planear la posible necesidad de escapar de lugares que las hacen sentir inseguras. Además, la ansiedad no tratada crea el riesgo de depresión comórbida. Los estudios muestran que a lo largo de la vida, el 64 por ciento de las personas con trastorno de ansiedad generalizada desarrollan depresión mayor.

Debido a que la ansiedad comparte muchas de las mismas vías neuronales que el dolor y comúnmente coexiste con él, la ansiedad exacerba la percepción del dolor y aumenta el riesgo de discapacidad por su causa. Además, la ansiedad activa la respuesta al estrés y las hormonas del estrés golpean repetidamente el cuerpo y el cerebro, provocando especialmente problemas de memoria debido a los efectos tóxicos en el hipocampo. La ansiedad típicamente interfiere con el sueño y, a través del insomnio crónico, la ansiedad no tratada puede socavar los sistemas metabólicos del cuerpo, aumentando el riesgo de diabetes; alterar la función inmunológica; y elevar crónicamente la presión arterial.
Pero el costo de la ansiedad no tratada sobre la calidad de vida y las relaciones puede ser el mayor de todos. La ansiedad impulsa a las personas a evitar situaciones y experiencias que dan lugar a sus angustiantes sensaciones físicas, reforzando la (equivocada) sensación de peligro. Reduce la vida de las personas, una de las razones por las que a menudo conduce a la depresión, y puede privar a los niños de importantes experiencias de desarrollo.

En los adultos, la ansiedad es una causa común de uso y abuso de sustancias. Los estudios muestran que una cuarta parte de todas las personas con ansiedad no saben que tienen una condición de salud mental; el alcohol u otras sustancias pueden enmascarar los síntomas incómodos. Con el tiempo, la ansiedad afecta tanto a la salud física como a la mental, deteriorando el funcionamiento al grado equivalente al de sufrir una enfermedad física crónica como la insuficiencia cardíaca congestiva.

La terapia cognitivo-conductual se considera un tratamiento necesario para la ansiedad y los estudios muestran que es al menos tan eficaz como los medicamentos. Desafortunadamente, es posible que muchas personas no puedan concentrarse en la terapia sin el alivio sintomático proporcionado por los medicamentos. Por esa razón, la psicoterapia se usa a menudo en combinación con medicamentos. Un valor importante de la terapia es que ayuda a las personas a identificar los desencadenantes de su ansiedad, un primer paso importante para aprender la habilidad de manejar la ansiedad de por vida. Los medicamentos,, por otro lado, brindan alivio solo mientras se toman. Si bien conllevan el riesgo de efectos secundarios, los medicamentos más comúnmente recomendados, los ISRS, no funcionan de inmediato y no funcionan en absoluto en aproximadamente un tercio de los pacientes, y solo moderadamente en otro tercio.

Una de las paradojas de la ansiedad es que la afección produce síntomas corporales que son, como mínimo, muy desagradables, pero muchas personas no buscan ningún tratamiento. Muchos de los que buscan tratamiento van de médico en médico buscando en vano un diagnóstico de lo que creen que debe ser un trastorno físico.

La terapia más ampliamente probada para la ansiedad es la terapia cognitivo-conductual, un enfoque a corto plazo basado en habilidades. Apunta a varios aspectos de la ansiedad a la vez: los procesos cognitivos que conducen a una preocupación sin fin; los síntomas físicos incómodos como hipervigilancia, corazón acelerado y nerviosismo general; y la consecuencia conductual de la ansiedad, como la evitación de lo temido, que acaba encogiendo la vida y privándola de placer.

La TCC enseña habilidades para disminuir la hiperactividad de todo el cuerpo, como la respiración diafragmática y la relajación muscular progresiva. En el fondo, la TCC se centra en los pensamientos distorsionados, como la expectativa de resultados desastrosos para eventos futuros, con el argumento de que los pensamientos desadaptativos subyacen a los sentimientos y comportamientos desadaptativos. A los pacientes se les enseña, por ejemplo, a examinar la evidencia y a desafiar sus pensamientos automáticos, en lugar de aceptarlos al pie de la letra. Aprenden a identificar el pensamiento de todo o nada (como, "si no entro a la universidad A, mi vida se arruinará"), a no sacar conclusiones precipitadas ni catastrofizar a partir de pequeños fragmentos de evidencia, a dejar de ignorar o descartar evidencia positiva, y otras distorsiones del pensamiento que inclinan la mente negativamente.

La ansiedad es un estado de excitación mental y física, que se manifiesta en hipervigilancia, incapacidad para concentrarse y nerviosismo general, entre otros síntomas. No existe un tipo específico de compuesto para resolver la ansiedad, porque la condición es compleja e involucra muchos sistemas en el cerebro y el cuerpo. De hecho, la naturaleza de la ansiedad y los circuitos del cerebro que utiliza aún se encuentran bajo investigación científica activa. Sin embargo, existen varios tipos de medicamentos que se utilizan para tratar la ansiedad. En general, la medicación tiene como objetivo calmar el sistema nervioso. A menudo, los medicamentos sirven para ayudar a reducir los niveles de ansiedad lo suficiente como para que los pacientes puedan centrar su atención y obtener los beneficios de la terapia cognitivo-conductual. Puede ser necesario probar más de un medicamento para encontrar el óptimo para reducir la ansiedad en cada paciente.

Hay varios tipos de ansiolíticos que los médicos tienen a su disposición para ayudar a los pacientes. Los primeros medicamentos de este tipo que entraron en el campo de la ansiedad fueron las benzodiazepinas como el clordiazepóxido (Libraxin o Huberplex) y diazepam (Valium, Ansium, Aneurol etc), a principios de la década de 1960, a las que más tarde se unieron agentes como alprazolam (Xanax, Tafil) , lorazepam (Ativan, Donix, Lozam) y clonazepam (Klonopin, Rivotril). Todos son tranquilizantes y tienen un efecto sedante general sobre el cuerpo y la mente. Actúan rápidamente y pueden aliviar la ansiedad aguda de los ataques de pánico. Pero también pueden crear dependencia y, aunque todavía se utilizan ampliamente en la actualidad, se consideran mejores para un uso a corto plazo.

Otro grupo de medicamentos, desarrollado en la década de 1960, son los llamados betabloqueantes, como el propranolol, que quizás sean más conocidos por tratar los ritmos cardíacos anormales. Aunque no están oficialmente aprobados para su uso en los trastornos de ansiedad, existe una investigación significativa que respalda su uso según sea necesario para ayudar a las personas que sufren de ansiedad a superar el pánico escénico, y hay evidencia de que mejoran la interpretación de los músicos cuando se toman antes de una actuación.

Los fármacos ansiolíticos más populares que se utilizan en la actualidad son los ISRS (inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina), que se introdujeron por primera vez con fluoxetina (Prozac) en 1988, y sus hermanos, los IRSN (inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina y noradrenalina). Generalmente considerados como antidepresivos, también ayudan a aliviar una amplia gama de ansiedad y trastornos relacionados con la ansiedad, incluida la ansiedad generalizada, el trastorno de pánico, las fobias, el trastorno obsesivo compulsivo y el trastorno de estrés postraumático. No está claro por qué funcionan contra la ansiedad, pero tanto la ansiedad como la depresión involucran muchas de las mismas vías neuronales en el cerebro. A menudo se utilizan junto con la psicoterapia. Normalmente, los IRSN se utilizan si un paciente no responde a un ISRS. Es un tema de considerable controversia, pero se cree que gran parte de la respuesta a los ISRS se debe al efecto placebo.

No existe una vía o mecanismo único por el cual los medicamentos contra la ansiedad actúen; cada grupo de agentes químicamente relacionados adopta un enfoque diferente para alguna característica de la ansiedad. Las benzodiazepinas, por ejemplo, son agentes sedantes que afectan a todo el cuerpo, favoreciendo la relajación y reduciendo la tensión muscular, por lo que también suelen administrarse antes de la cirugía. Las benzodiazepinas aumentan los niveles de GABA (ácido gamma-amino butírico), un neurotransmisor que se distribuye ampliamente en el cerebro y frena la activación de las neuronas; apisona el sistema nervioso en general. Debido a que actúan rápidamente, pero pueden crear dependencia, a veces se usan en las primeras semanas del tratamiento de la ansiedad, hasta que otros agentes logran su efecto, después de lo cual su uso se reduce gradualmente. Como depresores del sistema nervioso central, las benzodiazepinas pueden afectar la conducción y las funciones cognitivas como la memoria.

Los betabloqueantes se denominan así porque bloquean un grupo de receptores de los neurotransmisores epinefrina (adrenalina) y noradrenalina (noradrenalina), que median la respuesta de huida o lucha. Los agentes controlan los síntomas que alteran el rendimiento, como el corazón acelerado, la respiración rápida, la sudoración y los temblores, y pueden ser útiles cuando se toman poco antes de una actuación.

Los ISRS (inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina) se dirigen a los receptores del neurotransmisor serotonina, mientras que sus hermanos, los IRSN se dirigen a los receptores tanto de la serotonina como de la noradrenalina (noradrenalina). Bloquean la recaptación de los neurotransmisores en las uniones de las células nerviosas, aumentando los niveles de neurotransmisores para facilitar la transmisión de los impulsos nerviosos. Se sabe que la serotonina está involucrada en el estado de ánimo, mientras que la noradrenalina media la respuesta al estrés, un componente de la ansiedad.

Si bien ambos medicamentos se usan generalmente en dosis más altas en la ansiedad que en la depresión, se inician en dosis bajas y pueden tardar de cuatro a seis semanas en alcanzar el máximo impacto. Se cree que su efecto final es crear neuroplasticidad en el cerebro, estimulando el crecimiento de nuevas neuronas que subyacen a una mayor flexibilidad conductual. Entre los IRSN más utilizados para la ansiedad se encuentran venlafaxina (Arafaxina, Vextor, Conervin etc.) y duloxetina (Cymbalta, Xeristar).

El tratamiento de la ansiedad es tanto un arte como una ciencia, dependiendo en gran parte de cuál de los muchos síntomas de la ansiedad es más prominente y más preocupante en cada individuo afectado. En muchos pacientes, la ansiedad se acompaña de depresión, diagnóstico que vuelve a mitigar el uso, por ejemplo, de benzodiacepinas y de los ISRS o IRSN. Además, la elección del medicamento está influenciada por el perfil de efectos secundarios con los que está asociado, las posibles interacciones con otros medicamentos que una persona pueda estar tomando y el estado general de salud.

Debido a las muchas variables que los médicos deben sopesar al decidir sobre un fármaco y medir su eficacia en cada individuo, se debe esperar cierto grado de prueba y error. Los psiquiatras clínicos que tienen mucha experiencia en el tratamiento de los trastornos de ansiedad tienen una idea general de qué síntomas y qué grupos de síntomas pueden responder a qué medicamentos. Aún así, la mayoría de las veces, se necesita una prueba de uno o más agentes para encontrar el más eficaz, o la combinación de medicamentos, y la dosis más eficaz, con la menor cantidad de efectos secundarios o los más tolerables.

Los escaneos cerebrales han sido muy útiles en la investigación para identificar las regiones del cerebro que son clave para procesar los estímulos emocionales y los circuitos de comunicación neuronal que funcionan mal en la ansiedad. Esta información ayuda a los investigadores a evaluar el modo de acción y la eficacia de los fármacos en desarrollo. También se utiliza en estudios sobre la eficacia de la psicoterapia, para evaluar la función cerebral antes y después del tratamiento.

Pero la neuroimagen sigue siendo principalmente una herramienta de diagnóstico e investigación, y además costosa. Y si bien está ayudando a identificar los circuitos nerviosos involucrados en distintos grupos de síntomas de ansiedad, y especialmente en distinguir cómo el cerebro procesa la ansiedad frente al miedo (información que permite a los investigadores identificar objetivos prometedores para la intervención farmacológica), ese uso está muy en el ámbito de la investigación. En general, la exploración aún no proporciona suficiente especificidad o utilidad para personalizar la terapia.

Las benzodiazepinas, que se administran para la ansiedad y el pánico generalizados, pueden producir un efecto calmante notable casi de inmediato, en una hora. Pero debido a su capacidad para crear dependencia, se recomiendan principalmente para su uso a corto plazo, a veces junto con los ISRS antes de que comiencen sus efectos.

Los betabloqueantes también actúan casi de inmediato contra los síntomas físicos de la ansiedad y, por lo general, se toman justo antes de un discurso o una actuación para frenar el pánico escénico o la ansiedad por el rendimiento.

En el caso de los agentes de acción prolongada, según los medicamentos que se utilicen, pueden pasar dos o más semanas para sentir algún alivio de la ansiedad y seis semanas o más para sentir un alivio significativo.

Los ISRS y los IRSN afectan los niveles de neurotransmisores rápidamente, aunque esos efectos no son directamente responsables de la mejora de los síntomas, lo que lleva tiempo; los agentes suelen tardar varias semanas en producir una reducción de los síntomas de ansiedad y varias semanas más en producir los efectos máximos. La investigación muestra que es el tiempo necesario para que las neuronas crezcan y reconecten el cerebro.

Las primeras señales de alivio pueden ser la moderación de los síntomas físicos de ansiedad, como la reducción de la tensión muscular y los dolores de cabeza. Sin embargo, existe la posibilidad de que síntomas como el nerviosismo aumenten durante la primera o la segunda semana. Con las benzodiazepinas, las personas también pueden experimentar una rápida reducción de la preocupación o rumiar los posibles resultados indeseables que se avecinan. El alivio de la ansiedad no suele durar más de unas pocas horas.

Para las personas que toman ISRS para la ansiedad, los efectos pueden tardar más de un mes en activarse, pero aquellos que responden a menudo informan que sus pensamientos ansiosos son menos insistentes y que pueden participar en la psicoterapia. Los estudios muestran que entre el 40 y el 60 por ciento de los pacientes tratados con un antidepresivo experimentan una mejoría de los síntomas después de seis a ocho semanas.

Los estándares de atención especifican que una vez que los pacientes experimentan una reducción de los síntomas de ansiedad con ISRS o IRSN, el tratamiento debe continuar durante al menos seis meses. A diferencia del uso de la psicoterapia, donde las ganancias se mantienen durante meses e incluso años después de que finaliza el tratamiento, los pacientes suelen recaer inmediatamente después de suspender la medicación. Los estudios de prevención de recaídas, en los que se asigna aleatoriamente a los pacientes para recibir un fármaco al que respondieron previamente o un placebo, muestran una ventaja significativa para permanecer con la medicación activa. Sobre la base de dichos estudios y la experiencia clínica generalizada, así como la naturaleza crónica de los trastornos de ansiedad, los expertos recomiendan que el tratamiento farmacológico continúe durante 12 meses o más después de que se haya producido la remisión, aunque hay pocos estudios sobre el tratamiento de la ansiedad a largo plazo. Cuando se suspenden los medicamentos, la dosis debe reducirse lentamente.

Hay tres formas extraordinariamente efectivas de moderar la ansiedad sin el uso de medicamentos. Todas son simples modificaciones de estilo de vida. La primera y más accesible es la respiración profunda, o la llamada respiración abdominal. Se puede realizar en cualquier momento y en cualquier lugar y no requiere equipo especial de ningún tipo. Tomar respiraciones profundas que llenan los pulmones y luego exhalar lentamente con los labios fruncidos estimula el nervio parasimpático, contrarrestando directamente la respuesta al estrés e induciendo un estado de calma. La frecuencia cardíaca disminuye, la presión arterial baja, los músculos liberan tensión.

La actividad física es otro antídoto muy eficaz contra la ansiedad. Tiene una serie de efectos directos e indirectos. Estimula la neuroplasticidad, que finalmente restaura la flexibilidad del comportamiento y las vías para salir de la rumia y la preocupación. También contrarresta los componentes físicos de la ansiedad, disminuyendo la tensión muscular y disipando los efectos del estrés. Tan solo 30 minutos de caminata tres veces por semana activa los lóbulos frontales del cerebro, restaurando el control ejecutivo sobre la amígdala y la reactividad frente a amenazas reales o percibidas. Y si bien el ejercicio es una distracción de la preocupación, su beneficio psicológico más importante puede ser que restaura una sensación de control en una condición que puede parecer fuera de control.

Un tercer antídoto natural para la ansiedad es el valor del compañerismo. El contacto físico restaura la sensación de seguridad, contrarrestando la sensación de amenaza que caracteriza a la ansiedad. No menos importante, el juego es la antítesis de la ansiedad. Cualquier actividad que implique jugar, ya sea lanzar una pelota con niños o amigos, participar en juegos de mesa con un compañero o hacer crucigramas por cuenta propia, brinda alivio.

Seamos claros: decir "no te preocupes" nunca es útil para alguien con ansiedad, cuyo cerebro simplemente no puede apagar la preocupación. La mejor manera de ayudar a alguien que está ansioso es llevarlo con un terapeuta para recibir tratamiento. Otro paso importante es apoyar la actividad física regular. Es uno de los remedios más efectivos para la ansiedad, sin embargo, existe evidencia de que las personas con ansiedad son más sedentarias que otras. Mejor que recordarle a alguien que haga ejercicio es abrigarlo y sacarlo a caminar. Tanto el ejercicio como la compañía tienen efectos directos contra la ansiedad. También lo hace el cambio de escenario. Mantener el contacto social con alguien que está ansioso es vital. La ansiedad es un trastorno de amenaza percibida. El compañerismo restaura la sensación de seguridad.

El ejercicio puede ser el remedio más eficaz para la ansiedad. Es una de las formas más efectivas de reactivar la neuroplasticidad: la rampa de salida tanto de la ansiedad como de la depresión. Numerosos estudios muestran que participar en actividades simples como caminar estimula inmediatamente el crecimiento de nuevas conexiones de células nerviosas, la base de la neuroplasticidad. El ejercicio parece aumentar especialmente la neuroplasticidad en el hipocampo, un centro de aprendizaje y memoria y un área del cerebro especialmente vulnerable a los efectos perturbadores del estrés, un componente de la ansiedad. Además, se ha demostrado que el entrenamiento con pesas o ejercicio de resistencia aumenta el poder de señalización de las células nerviosas. Se ha descubierto que hacer ejercicio durante al menos 30 minutos al día de tres a cinco veces por semana es beneficioso.

Además de los efectos directos sobre el sistema nervioso, participar en cualquier forma de ejercicio restaura una sensación de control sobre la vida. Los estudios demuestran que incluso 15 minutos de actividad física al día, especialmente por la tarde, pueden tener efectos beneficiosos. El ejercicio también proporciona alivio a la ansiedad al servir como una distracción de las preocupaciones, pero eso es lo de menos. Disipa la tensión muscular que se encuentra entre los síntomas físicos más prominentes de la ansiedad. Y activa los lóbulos frontales del cerebro, restaurando el control ejecutivo sobre la amígdala y la reactividad ante amenazas reales o percibidas.

Toda la evidencia indica que los trastornos de ansiedad tienen un curso crónico. Sin embargo, los síntomas tienden a fluctuar naturalmente en severidad, y hay períodos de recaída y remisión, particularmente en el trastorno de ansiedad generalizada y el trastorno de pánico. Por el contrario, los síntomas suelen ser más crónicos en el trastorno de ansiedad social, hasta los 50 años.

Los pacientes mantienen el miedo a ser el centro de atención o hablar con figuras de autoridad. De hecho, la ansiedad generalizada es el único trastorno de ansiedad que todavía es común en personas de 50 años o más. No es posible ni deseable eliminar la capacidad de ansiedad de la experiencia humana. La psicoterapia se ha probado rigurosamente y se ha descubierto que ofrece habilidades importantes para controlar la ansiedad a lo largo de la vida.