Psiquiatría
En sus continuos intentos por definir, entender y categorizar los trastornos mentales, emocionales y conductuales, y determinar los mejores tratamientos, la especialidad médica de la psiquiatría siempre está enfrentándose a la profunda complejidad del cerebro humano. Los psiquiatras llevan a cabo investigaciones sobre una amplia gama de condiciones mentales y enfoques de tratamiento y el campo produce y revisa periódicamente sus sistemas de clasificación como el Manual Estadístico y de Diagnóstico de los Trastornos Mentales (DSM), ampliamente utilizado por médicos como guía para el diagnóstico.
Los síntomas de las enfermedades mentales y la angustia provienen de factores biológicos y ambientales, incluidos patrones mal adaptados de comportamiento e incluso de dieta. La contribución que cada uno hace al trastorno varía de persona a persona. Aunque muchos tipos de profesionales de la salud mental administran psicoterapia, los psiquiatras practicantes, que están capacitados como médicos, también pueden recetar medicamentos psicotrópicos como parte del tratamiento que proporcionan. Tanto la psicoterapia como los medicamentos han demostrado ser eficaces para muchos trastornos psiquiátricos. A menudo una combinación de los dos es lo que funciona mejor.
Contenido
Los psiquiatras se enfrentan a preguntas fundamentales sobre la naturaleza de las dificultades de sus pacientes: ¿cuáles son las mejores y más útiles maneras de clasificar los trastornos mentales? ¿Qué es "normal"? ¿Cómo se pueden adaptar los tratamientos diseñados para categorías de personas a los individuos? El debate constructivo y la innovación científica y tecnológica están impulsando la psiquiatría hacia respuestas más satisfactorias y ayudando más eficazmente a quienes buscan tratamiento.
El diagnóstico médico moderno y el tratamiento de las afecciones de salud mental se basan en herramientas que van desde la neuroimagen hasta la estimulación transcraneal. Los medicamentos psicotrópicos siguen siendo los tratamientos más comúnmente buscados y prescriptos, pero cada vez más el paisaje psiquiátrico incluye más que medicamentos y farmacoterapia.
El sufrimiento mental es diferente a otras formas de enfermedad. Cuando tu cuerpo está enfermo, impacta principalmente a tu cuerpo. Cuando tu mente está enferma, impacta a toda tu persona: la esencia misma de quién eres, de lo que te hace ser. El dolor mental trae consigo una avalancha de sentimientos negativos que penetran profundamente en el sentido de uno mismo: angustia, miedo, soledad, impotencia. Debido a que las vías neuronales que subyacen al dolor emocional se comparten con aquellas que expresan dolor físico, la angustia también se siente físicamente, a menudo de una manera indefinible más allá del alcance del lenguaje. Es tanto fisiológico como psicológico. Y debido a que el dolor es tan inevitablemente subjetivo, es profundamente aislante. Tan profundamente inquietante como es el dolor mental para quienes lo experimentan, puede hacerlos reacios a confiar en las mismas personas que pueden ayudarlos: los proveedores de atención de salud mental.
Utilizando información del historial médico general de una persona y la entrevista actual, un psiquiatra preguntará sobre los antecedentes familiares y personales. Se les pregunta a los pacientes sobre los síntomas y medicamentos de salud física y mental (si los hay), pensamientos y comportamientos preocupantes, situaciones que provocan los síntomas o los empeoran, con qué frecuencia ocurren los síntomas, cuánto duran, cómo afectan el desempeño laboral o escolar, relaciones con otros y participación con otros y actividades.
Se les preguntará sobre su educación, su vida actual y sus relaciones, las fuentes de estrés y las experiencias preocupantes. Se les puede pedir que describan el grado de dolor que sienten o que lo representen en alguna escala visual. El psiquiatra no solo presta atención a las respuestas a las preguntas, sino que también hace observaciones sobre el nivel de conciencia, apariencia, actividad motora, estado emocional, expresiones, estado de ánimo y afecto del paciente.
El examen del estado mental se lleva a cabo durante el curso de un encuentro clínico e incluye la observación general del comportamiento del paciente (la velocidad del habla, lo apropiado de la conversación), así como un enfoque específico en cualquiera de los diversos componentes de la función cognitiva: atención, memoria, función ejecutiva, procesos de pensamiento y más. Se les puede pedir a los pacientes que recuerden eventos específicos, que repitan una secuencia de palabras, que resuelvan problemas o que describan cualquier pensamiento que tengan sobre las intenciones de los demás hacia ellos. Se utiliza para ayudar a distinguir entre afecciones sistémicas generales y trastornos neurológicos y psiquiátricos.
Los criterios para el diagnóstico de los trastornos de salud mental se establecen en el Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales, o DSM. Revisado y modificado periódicamente por expertos, en respuesta a nueva información y comprensión de la disfunción mental, el DSM se encuentra ahora en su quinta edición. El DSM-5 detalla más de 20 categorías amplias de trastorno mental:
- Trastornos del neurodesarrollo, que incluyen discapacidad intelectual, trastorno del espectro autista, TDAH, trastornos de tics como el síndrome de Tourette
- Esquizofrenia y otros trastornos psicóticos.
- Trastornos bipolares
- Trastornos depresivos
- Desórdenes de ansiedad
- Trastornos obsesivo-compulsivos y relacionados, que incluyen acaparamiento y tricotilomanía, o arrancarse el pelo
- Trastornos relacionados con traumas y factores de estrés, incluido el trastorno de estrés postraumático y los trastornos del apego
- Trastornos disociativos
- Síntomas somáticos y trastornos relacionados, incluido el trastorno de ansiedad por enfermedad (hipocondría)
- Trastornos alimentarios y de la conducta alimentaria
- Trastornos de eliminación, incluida la enuresis (enuresis)
- Trastornos del sueño y la vigilia, que incluyen insomnio y narcolepsia.
- Disfunciones sexuales, incluidos el deseo, la excitación y los trastornos de la erección.
- Condiciones de disforia de género
- Trastornos disruptivos, del control de los impulsos y de la conducta
- Trastornos adictivos y relacionados con sustancias
- Trastornos neurocognitivos, incluida la enfermedad de Alzheimer
- Desorden de personalidad
- Trastornos parafílicos, que incluyen voyerismo, exhibicionismo y trastorno fetichista
- Trastornos inducidos por medicamentos, incluida la discinesia tardía
- Problemas relacionales, abuso y negligencia y violencia de pareja
Para cada trastorno en cada categoría, el DSM especifica los síntomas que caracterizan al trastorno y la frecuencia con la que deben estar presentes para ser considerado un trastorno. Después de todo, todo el mundo se deprime a veces, pero no todo el mundo experimenta una alteración del estado de ánimo implacable que interrumpe la vida de una persona. En casi todas las categorías de trastornos, el diagnóstico solo se puede hacer si los síntomas causan angustia o deterioro clínicamente significativo en las áreas social, ocupacional u otras áreas importantes del funcionamiento.
Aunque el DSM cataloga los síntomas conductuales, muchos de los cuales se superponen con los trastornos, el futuro de la psiquiatría puede depender más de criterios objetivos para la precisión del diagnóstico, específicamente en los signos biológicos de un trastorno. Por ejemplo, los procedimientos de neuroimagen y otras técnicas permiten a los médicos observar directamente el cerebro, y los refinamientos en la tecnología de imágenes prometen permitir una detección y un diagnóstico precisos de las enfermedades mentales, para determinar, por ejemplo, qué células cerebrales podrían comportarse mal y en qué condiciones. Gran parte de la investigación en psiquiatría se dedica a la búsqueda de marcadores biológicos que son indicadores de patología específica y pueden ayudar a los médicos a distinguir entre trastornos y aplicar el tratamiento más específico.
La piedra angular de toda sanación es la relación médico-paciente; se considera que este es el caso en toda la medicina, pero se aplica especialmente en los trastornos psiquiátricos. La investigación demuestra que un vínculo fuerte y de confianza entre el médico y el paciente tiene efectos biológicos mensurables que inducen un estado de calma fisiológica; el sistema se aleja de la producción de sustancias relacionadas con el estrés que preparan al cuerpo para la defensa, invariablemente a costa de dañar el cerebro y los tejidos corporales. La relación médico-paciente es el conducto principal de la psicoterapia, pero también prepara el escenario para la recuperación cuando se utilizan tratamientos basados en la biología.
Para muchas afecciones psiquiátricas, el estándar de atención es la terapia combinada: psicoterapia junto con medicamentos. Las clases de psicofármacos que se recetan con más frecuencia incluyen:
Antidepresivos. Desarrollados para tratar la depresión, los antidepresivos también se usan comúnmente en el tratamiento de los trastornos de ansiedad, incluido el pánico. Los antidepresivos más recetados se conocen como inhibidores selectivos de la captación de serotonina (ISRS), y originalmente se pensó que funcionaban aumentando los niveles del neurotransmisor serotonina en el cerebro, pero nunca ha estado claro cómo el cambio en los niveles de neurotransmisores crea un alivio de los síntomas. El fármaco prototipo de este grupo es la fluoxetina (Adofen, Prozac, Actan).
Medicamentos contra la ansiedad o ansiolíticos. Usados para tratar los trastornos de ansiedad, como el trastorno de ansiedad generalizada y el trastorno de pánico, los ansiolíticos tienen como objetivo calmar el sistema nervioso. Los tranquilizantes como el alprazolam (Tafil, Xanax, Niravam) y el clonazepam (Kriadex, Rivotril, Panazeclox, Klonopin) son fármacos populares en este grupo. De hecho, el alprazolam es el medicamento psicotrópico más recetado de todos, superando a cualquiera de los ISRS. Sin embargo, los antidepresivos ISRS se encuentran entre los medicamentos que se recetan con mayor frecuencia a largo plazo para la ansiedad, una afección que comparte muchas características con la depresión. Por lo general, los ISRS se prescriben en dosis más altas para la ansiedad que para la depresión.
Medicamentos estabilizadores del estado de ánimo. Los estabilizadores del estado de ánimo (el litio es el agente clásico) se recetan comúnmente para prevenir los cambios de humor en el trastorno bipolar. A veces también se usan junto con antidepresivos para tratar la depresión.
Medicamentos antipsicóticos. Los fármacos antipsicóticos aclaran el pensamiento y normalmente se utilizan para tratar trastornos psicóticos como la esquizofrenia. También se utilizan cada vez más para tratar los trastornos bipolares o se utilizan con antidepresivos para tratar la depresión.
Estimulantes Los estimulantes se recetan típicamente, paradójicamente, para el tratamiento del TDAH (junto con la psicoterapia y los cambios en el estilo de vida). Los fármacos más utilizados son el estimulante del sistema nervioso anfetamina (Concerta, Aradix, Methylin, Ritalin, Ritalina, Ritrocel, Rubifen, Equasym, Medicebran, Medikinet, Tradea), un estimulante sintético del sistema nervioso. Los estimulantes actúan aumentando los niveles cerebrales del neurotransmisor dopamina, que aumenta la motivación y la atención.
Terapia familiar. Con base en el conocimiento de que las familias de manera poderosa, y a menudo silenciosamente, moldean el comportamiento individual y relacional, la terapia familiar o la terapia de sistemas familiares, se lleva a cabo con todos o la mayoría de los miembros de una familia que asisten a cada sesión, con el objetivo de resolver conflictos y mejorar patrones de funcionamiento para todos.
Terapia psicodinámica. La terapia psicodinámica es una evolución moderna del psicoanálisis, que enfatiza el autoexamen para llegar a las raíces del sufrimiento emocional. A diferencia del psicoanálisis tradicional, el terapeuta suele ser un guía activo en las discusiones. Es más probable que otras terapias explorar la experiencia pasada como un medio para comprender mejor los patrones de conducta actuales.
A veces llamada terapia de conversación, o simplemente terapia, la psicoterapia consiste en una serie de reuniones estructuradas con un profesional capacitado para comprender el funcionamiento de la mente y mejorar el funcionamiento humano. En general, la terapia trabaja en varias dimensiones de la experiencia al mismo tiempo: para aliviar los sentimientos de angustia del paciente, para resolver problemas, proporcionar una visión de la propia naturaleza y reforzar las estrategias de afrontamiento.
Realizada en gran parte a través de discusiones guiadas por expertos, la terapia es una herramienta lo suficientemente poderosa para cambiar el cerebro. Los estudios demuestran que produce cambios duraderos en la arquitectura y el funcionamiento del cerebro, especialmente en aquellas áreas que controlan los pensamientos y los recuerdos. La terapia puede alterar los circuitos nerviosos y fortalecer las conexiones entre las regiones del cerebro, atenuando las señales de negatividad que hacen que tantas condiciones se sientan tan opresivas y restaurando la sensación de control.
Si bien los psiquiatras generalmente están capacitados para realizar la terapia ellos mismos, hoy en día es más común que trabajen en conjunto con psicólogos y otros médicos de salud mental para administrar este tratamiento. El paciente y el terapeuta trabajan en colaboración y evalúan periódicamente la mejora.
Es importante que los pacientes trabajen con un terapeuta que tenga experiencia con su tipo de problema. Una forma de encontrar un terapeuta es mediante un directorio en línea. O la compañía de seguros del paciente puede tener una lista de proveedores cubiertos.
Hay muchos tipos de psicoterapia, cada uno de los cuales hace hincapié en diferentes aspectos o estrategias utilizadas en el tratamiento. Se han probado rigurosamente en un gran número de pacientes a lo largo de los años y han resultado eficaces. Estos se encuentran entre los tipos de terapia más comunes.
Terapia cognitivo conductual (TCC). Probablemente la forma de psicoterapia más ampliamente utilizada y validada en la actualidad, la TCC es un curso de tratamiento relativamente estructurado (5 a 20 sesiones) que se centra en el presente y tiene como objetivo desmantelar los patrones de pensamiento casi automáticos que comúnmente dan lugar a angustia emocional. Aplicado en la depresión, la ansiedad, los trastornos alimentarios y muchas otras afecciones, les enseña a los pacientes formas de notar y frenar los patrones de pensamiento angustiantes y ofrece habilidades para recuperar el control en las experiencias estresantes. A los pacientes a menudo se les asignan tareas para que practiquen en su vida cotidiana las habilidades que aprenden en la sesión.
Terapia de aceptación y compromiso (TAC). La terapia de aceptación y compromiso es una forma de TCC que se basa en gran medida en la atención plena y otras técnicas para difundir el pensamiento negativo, aceptar los desafíos de la vida, aliviar el sufrimiento y adquirir habilidades para manejar las dificultades.
Terapia de comportamiento dialéctico (TCD). TCD, un tratamiento cognitivo-conductual para trastornos mentales complejos, se desarrolló inicialmente para tratar a pacientes con suicidio crónico. Desde entonces, se ha adaptado para tratar a pacientes con trastorno limítrofe de la personalidad y otros con "trastornos de comportamiento aparentemente intratables que implican desregulación emocional", según su desarrollador. Tiene componentes de terapia individual y terapia grupal.
Terapia interpersonal (TIP). Desarrollada inicialmente para tratar la depresión, la TIP es una terapia estructurada y breve (de 12 a 16 semanas) destinada a resolver los problemas de relación que suelen ser el catalizador de los episodios depresivos.
Terapia familiar. Con base en el conocimiento de que las familias de manera poderosa, y a menudo silenciosamente, moldean el comportamiento individual y relacional, la terapia familiar o la terapia de sistemas familiares, se lleva a cabo con todos o la mayoría de los miembros de una familia que asisten a cada sesión, con el objetivo de resolver conflictos y mejorar patrones de funcionamiento para todos.
Terapia psicodinámica. La terapia psicodinámica es una evolución moderna del psicoanálisis, que enfatiza el autoexamen para llegar a las raíces del sufrimiento emocional. A diferencia del psicoanálisis tradicional, el terapeuta suele ser un guía activo en las discusiones. Es más probable que otras terapias exploren la experiencia pasada como un medio para comprender mejor los patrones de conducta actuales.
A veces, la única forma de aliviar el sufrimiento es alterar directamente la transmisión de impulsos nerviosos en áreas o circuitos del cerebro que controlan funciones específicas. Con los refinamientos en la tecnología que permiten apuntar con precisión a los nódulos nerviosos, tales tratamientos, que utilizan la colocación permanente de electrodos diminutos o el uso repetido de imanes, se están volviendo cada vez más comunes para una serie de trastornos, particularmente aquellos que no se alivian con otros métodos de tratamiento.
La terapia electroconvulsiva ha sido durante mucho tiempo el tratamiento de último recurso para quienes experimentan una depresión intratable. Con el paciente bajo anestesia general, se aplica una corriente eléctrica al cerebro con la intención de inducir convulsiones que "restablecen" la transmisión neuronal en el cerebro. El tratamiento a menudo se administra en una serie en el transcurso de unas pocas semanas. La pérdida de memoria es un efecto secundario común del procedimiento. El tratamiento no es una cura y los pacientes pueden someterse a ciclos adicionales con el tiempo.
La estimulación magnética transcraneal (EMT) es un tratamiento recurrente no invasivo para la depresión y la ansiedad en el que se coloca con precisión un imán sobre un área específica de la cabeza para activar las células nerviosas en áreas del cerebro que se sabe que están involucradas en esos trastornos. Los pacientes están completamente despiertos y alertas durante el tratamiento.
La estimulación cerebral profunda implica la implantación quirúrgica de pequeños electrodos en un grupo de neuronas muy específico para estabilizar la generación de impulsos eléctricos mediante los cuales se transmiten las señales nerviosas. A veces se usa como tratamiento para el trastorno obsesivo compulsivo, el síndrome de Tourette y la depresión intratable.
Estimulación del nervio vago (ENV). La estimulación del nervio vago es un medio para regular la excitabilidad de las células nerviosas sin inducir convulsiones. El nervio vago, que comienza en el tronco del encéfalo, tiene muchas ramas, y la estimulación del nervio vago se usa médicamente para normalizar la frecuencia cardíaca en personas con arritmias cardíacas. También se utiliza en regiones del cerebro para controlar las convulsiones epilépticas refractarias. Debido a que la depresión está asociada con la hiperactividad de ciertos circuitos cerebrales, la ENV también se usa a veces para aliviar la depresión implacable. Un pequeño dispositivo mecánico que envía impulsos eléctricos intermitentes al nervio vago se implanta dentro de la cavidad torácica o se fija de forma no invasiva a la piel.
Hay otras formas no mecánicas de estimular el nervio vago, como las técnicas de respiración profunda, y se utilizan cada vez más para controlar los estados de ansiedad e inquietud. La mayoría de las versiones de la terapia cognitivo-conductual enseñan técnicas calmantes como una habilidad importante para reducir el estrés.
- El papel que desempeña el cerebro en la interpretación de la información y la regulación del estado interno del cuerpo está cada vez más bajo escrutinio como un factor importante en la enfermedad psiquiátrica. Los estudios muestran que las alteraciones en la llamada interocepción ocurren en la esquizofrenia, el trastorno bipolar, la anorexia, la ansiedad y la depresión mayor, e involucran un área específica del cerebro.
- El papel de la medicación en las enfermedades psiquiátricas ha sido durante mucho tiempo un tema polémico, especialmente para los niños. Aunque muchos y quizás la mayoría de los psiquiatras creen que la medicación debería ir acompañada generalmente de psicoterapia, la economía estructural de la práctica y el reembolso han tenido tanto peso que la cita de 15 minutos para una “revisión médica” se considera atención estándar. Aunque los psiquiatras a menudo se encuentran en un tira y afloja privado entre el pensamiento y los tratamientos psicológicos y el pensamiento psicofarmacológico, la formación ahora se inclina hacia el último.
- Una de las críticas de larga data a la psiquiatría es que mitiga las fuerzas para el cambio social al tratar con individuos cuya angustia mental es el resultado, en todo o en parte, de males sociales como la pobreza y la discriminación, y trata de reparar el daño de tales males en un individual por individuo en lugar de cambiar las condiciones que dan lugar a la angustia. Los propios psiquiatras debaten el papel que deben desempeñar en el alivio de los males sociales, y así como la cultura más amplia varía con el tiempo en el énfasis que le da a cualquiera de las diversas influencias sobre la salud mental, también lo hace el campo de la psiquiatría. Sin embargo, la subespecialidad de Psiquiatría Social y Comunitaria aborda específicamente los problemas de salud mental de las poblaciones en riesgo, y algunos departamentos de psiquiatría le dan especial énfasis. Es probable que nunca termine el debate sobre el alcance de las responsabilidades de aquellos cuyo trabajo es aliviar el sufrimiento mental.
- Algunas afecciones psiquiátricas tienden a ser hereditarias y los pacientes psiquiátricos tienen un número desproporcionadamente grande de familiares de primer grado con trastornos de salud mental. La búsqueda de la vulnerabilidad genética compartida ha resultado demasiado simplista y ha dado paso a una búsqueda más compleja de factores distintos de los genes que influyen en la transmisión de trastornos en las familias.
- Las funciones de procesos fisiológicos generales como la inflamación y el metabolismo celular en los trastornos psiquiátricos son objetivos de investigación relativamente nuevos. Ambos procesos, por ejemplo, están implicados en los trastornos del estado de ánimo y la enfermedad de Alzheimer.
- El papel del intestino, y especialmente la composición del microbioma intestinal, que está fuertemente influenciado por la dieta, en la salud y la enfermedad mental está en estudio, ya que la evidencia muestra que hay muchas vías de comunicación directas e indirectas entre el intestino y el cerebro. Los científicos están explorando el papel de la dieta en el autismo, el trastorno bipolar y otras afecciones.
- La aplicación de enfoques físicos como la estimulación del tejido cerebral profundo a través de la estimulación magnética transcraneal (EMT) se ha utilizado clínicamente para el tratamiento de la depresión resistente desde 2008. Su eficacia para otras afecciones como el trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) se encuentra ahora bajo estudio.
- La investigación sobre la aplicación clínica de las drogas psicodélicas se está acelerando tan rápidamente que se lo llama un cambio de paradigma en psiquiatría. Los primeros resultados muestran que el uso a corto plazo de agentes psicodélicos en combinación con psicoterapia intensiva, en estudio para el tratamiento de afecciones refractarias como el trastorno de estrés postraumático, la anorexia nerviosa, el TOC y los trastornos por abuso de sustancias, así como la depresión, pueden crear cambios rápidos y dramáticos. en flexibilidad neuronal, cognitiva y conductual.
- La naturaleza exacta del autismo y lo que subyace a su variedad de síntomas aún no está clara. No obstante, existen algunos avances en la identificación de marcadores biológicos distintivos del trastorno, la identificación de las personas en riesgo y el desarrollo de tratamientos efectivos.
Tanto los psiquiatras clínicos como los psicólogos clínicos tienen como objetivo aliviar la angustia y el sufrimiento mental. Y tanto los psicólogos como los psiquiatras son participantes importantes en la investigación sobre las enfermedades mentales y la salud y en el desarrollo de nuevos tratamientos. Ambos deben tener licencia en el estado donde practican.
Pero en la práctica, las herramientas que tienen a su disposición difieren. Si bien ambos pueden realizar psicoterapia, los psiquiatras son médicos que pueden recetar medicamentos. Con un sistema de atención de la salud establecido para favorecer la dispensación y el manejo de medicamentos para el tratamiento de trastornos, a menudo para frustración de quienes practican la medicina en el sistema, en lugar de la dispensación de la atención adecuada establecida y brindada a través de un médico-paciente de confianza. relación, que se convierte en una diferencia clínica significativa. Hoy en día, solo un pequeño porcentaje de psiquiatras realiza psicoterapia. En la mayoría de los entornos de salud mental, la terapia generalmente la administra un psicólogo u otro psicoterapeuta, a menudo en consulta con un psiquiatra que administra medicamentos.
Otras diferencias reflejan los orígenes de las dos disciplinas. La psicología tiene sus orígenes en la filosofía y los psicólogos estudian el desarrollo de la mente y la naturaleza de la conciencia, el desarrollo de las emociones y la cognición, el desarrollo y la naturaleza de la personalidad. Los programas de formación en psicología tradicional ofrecen un título de Doctor en Filosofía (Ph.D.) y tienen una orientación a la investigación y formación en metodología científica; una disertación basada en la investigación es un requisito para el título. El conocimiento de la psicología es útil para muchas actividades humanas, desde la educación, incluido el adiestramiento animal, hasta el diseño de productos y la gestión de organizaciones. Los psicólogos trabajan en muchos campos además de los relacionados con el cuidado de la salud.