Reconociendo un tipo de esquizofrenia que se pasa por alto

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Esquizofrenia: actividad incoherente, paranoia, hablar galimatías con personas que no están allí, tal vez algo de catatonia, ¿verdad?

Parcialmente.

Revisión de la esquizofrenia

A partir de 2013 y el DSM-5, la esquizofrenia ya no está subtipificada, ya que los pacientes a menudo tienen sintomatología de subtipos cruzados. Aquellos familiarizados sabrán, por ejemplo, que no es inusual encontrar a alguien que tenga alucinaciones marcadas o delirios de lo que se denominó como del tipo paranoico, con, digamos, un habla extremadamente desorganizada del tipo hebefrénico histórico.

Si bien muchos exhiben tales perfiles mixtos, los pacientes aún pueden tender fuertemente hacia grupos de síntomas particulares. Por lo tanto, no es inusual ver referencias a la subtipificación por parte de investigadores y profesionales (por ejemplo, Trifu et al., 2017; Krzystanek et al., 2019; Jaine y Mitra, 2022). Algunos pueden, por ejemplo, ser mucho más obviamente desorganizados que alucinantes o delirantes, o viceversa. Hoy en día, en lugar de subcategorizar según el tipo de síntoma más prominente, la esquizofrenia se define como al menos seis meses de una combinación de los siguientes síntomas:

• Síntomas positivos: Positivo significa experiencias adicionales (es decir, delirios y alucinaciones). Estos individuos pueden actuar de acuerdo con creencias falsas (delirios) y responder a estímulos (alucinaciones) que no existen.
• Síntomas negativos: Este se refiere a la falta de cosas que normalmente están presentes. La falta de expresión, el retraimiento social, la escasez del habla y la desaceleración cognitiva son ejemplos comunes.
• Síntomas desorganizados: Un proceso de pensamiento incoherente y una actividad similar es un sello distintivo. Los pensamientos a menudo se descarrilan y puede que no haya cohesión entre las palabras ("ensalada de palabras"), se pueden crear palabras (neologismos) o el habla puede ser rimada. Además, puede haber actividad repetitiva, sin sentido y acciones extrañas o inapropiadas.
• Síntomas catatónicos: Los pacientes a menudo están atrapados en una postura, tienen una flexibilidad gomosa en la que pueden moldearse en posición y hablan poco, si es que lo hacen (por ejemplo, "Chief" en la película One Flew Over the Cuckoo’s Nest). Por el contrario, también pueden estar muy agitados con movimientos bruscos y hacer eco del habla o las acciones de los demás.

Históricamente, el tipo paranoide significaba que las experiencias del paciente estaban dominadas por síntomas positivos; hebefrénico, por comportamiento desorganizado; y catatónico, por la presencia de cualquier catatonía. Es difícil pasar por alto presentaciones de síntomas tan coloridas. Sin embargo, hay otra presentación más tenue que puede pasar desapercibida, especialmente para aquellos que no están familiarizados con la esquizofrenia. Es un déficit (o síntoma negativo), una presentación predominante que el DSM históricamente habría subtipificado como "indiferenciada", ya que no encajaba con las otras tres presentaciones más clásicas.

Los investigadores de la esquizofrenia (por ejemplo, Kirkpatrick y Galderisi , 2008; Voineskos et al., 2013; Cyran et al., 2023) han abogado por que esto se reconozca como el "subtipo de déficit". Tales pacientes, en mi experiencia, mostraron un letargo físico y mental similar a la depresión. Esto tiende a acentuarse con lo siguiente:

• Poco o ningún rango afectivo, incluida la entonación de la voz o los movimientos de las manos. A veces se producen expresiones extrañas.
• La comunicación puede limitarse a respuestas de una sola palabra o fragmentos ("pobreza del habla"). Si las respuestas son más detalladas, pueden carecer de sustancia ("pobreza de contenido"). Por ejemplo, a una persona a la que se le pregunta cómo fue volver a ingresar a la cárcel podría decir: "Siento que estoy en otro lugar". Presionar para obtener más significado solo trae una aclaración de: "Bueno, no es mi casa".
• Otro síntoma típico es el "bloqueo del pensamiento". Es como si el paciente tuviera algo que decir, pero el pensamiento no puede reunir tracción para convertirse en discurso. Una mirada en blanco, a veces mirando a través de ti, a menudo acompaña el fenómeno.
• La avolición, o la disminución de la motivación y la capacidad para realizar tareas, es un síntoma negativo común. Por ejemplo, la persona puede saber que tiene que comer, pero no puede reunir el funcionamiento ejecutivo para cocinar algo.
• Los déficits cognitivos son un aspecto poco reconocido de la esquizofrenia (por ejemplo, McCutcheon et al., 2023), pero a menudo están presentes. Esto significa no solo desorientación o problemas para retener información, sino una disminución en el coeficiente intelectual (por ejemplo, Zanelli et al., 2019).

Diagnóstico diferencial

Los pacientes que presentan una combinación de los anteriores, a primera vista, podrían parecer sufrir una complicación del desarrollo neurológico. Después de todo, la falta de expresión, la dificultad para comunicarse, la avolición y los déficits cognitivos no son síntomas inusuales. Sin embargo, debajo de estos síntomas negativos marcados hay comúnmente una serie de material alucinatorio y delirante fragmentado y tal vez alguna actividad desorganizada. El caso de Jaime (nombre ficticio) ilustra esta presentación:

Jaime entró en la cárcel como desconocido para la instalación. Jaime, un hombre de aspecto frágil de unos 50 años, se mezclaba con los demás, pero nunca tenía mucho que decir. El personal necesitaba darle recordatorios y aliento para llevar a cabo tareas simples, como limpiar su celda y administrar la higiene. Los oficiales correccionales explicaron que Jaime parecía "perdido" si tratabas de hablar con él, y cuando estaba solo se lo veía murmurando para sí mismo.

Al presentarme a Jaime, mostró una extraña sonrisa y dijo: "¿estás aquí para hablar de negocios?"

"¿De qué negocio pensabas que hablaríamos?" Pregunté.

Después de mirarme por un momento, respondió rotundamente: "Negocios". Jaime no hizo ningún esfuerzo por abandonar la entrevista y respondió a mis preguntas lo mejor que pudo. A veces, parecía "desconectarse" y luego volver a la vida con breves respuestas.

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Al no estar familiarizado con Jaime, y proporcionar la presentación inusual, consulté con colegas que opinaron que tal vez tenía graves deficiencias cognitivas. Curiosamente, cuando conocí a Jaime, él me decía incoherentemente algo sobre "las serpientes" y murmuraba para sí mismo: "Oh, están ahí fuera, muchacho. Están ahí fuera". Pronto, recibimos correspondencia del tutor de Jaime, que resultó ser un viejo amigo suyo. Explicó que Jaime, de unos 20 años, durante Vietnam, fue dado de baja del servicio debido al inicio de esta presentación, que nunca disminuyó. Producto de la desinstitucionalización, Jaime se convirtió en un vagabundo local, pero tendía a mantenerse alejado de los demás. Ahora estaba encarcelado por intoxicación pública y posesión de drogas. Cuando se involucró en el tratamiento, explicó el tutor de Jaime, pudo interactuar de manera más efectiva. El psiquiatra de la cárcel le recetó un antipsicótico de segunda generación, y en un par de semanas, Jaime ya no murmuraba para sí mismo y era considerablemente articulado. Aunque algunas características se mantuvieron sin cambios, pudo participar de manera más significativa y cuidarse a sí mismo.

Implicaciones clínicas

Claramente, el diagnóstico diferencial es esencial. Desde el punto de vista de la psiquiatría, la medicación antipsicótica probablemente no ayudaría a una complicación cognitiva congénita, pero podría generar una mejor calidad de vida para alguien como Jaime. Además, con respecto a la psicoterapia, las personas como Jaime parecen haber "entrado en hibernación", tal vez como una defensa contra la revelación de vulnerabilidades al mundo exterior después de algún evento instigador. Es como si quisieran ser parte de un mundo más grande, pero no están seguros de si encajan o de que sea seguro.

Independientemente de la experiencia desencadenante, un enfoque relacional del trabajo puede ayudar inmensamente a despertarlos para que vuelvan a encontrarse con el mundo "exterior" de manera más efectiva. Una vez que se establece una relación, explorar sus experiencias internas y cualquier material alucinatorio o delirante para comprender mejor sus conflictos también puede ayudar. Al igual que las personas con síntomas más positivos o presentaciones desorganizadas, también es probable que haya un estímulo para el cumplimiento de la medicación y el trabajo familiar para obtener los mejores resultados.

Fuente: Tumisu/Pixabay

Consejos para reconocer la esquizofrenia de tipo deficitario

• La presentación está marcada por síntomas negativos crónicos antes mencionados, especialmente falta de expresión y habla y dificultades para articular.
• Las alucinaciones o delirios, los pensamientos y comportamientos desorganizados y la catatonía son fragmentarios o fugaces si están presentes.
• No hay antecedentes de desarrollo congruentes con los trastornos del neurodesarrollo. Esto incluye complicaciones cognitivas congénitas, retraso en los hitos del desarrollo e incapacidad para relacionarse y jugar de manera efectiva.
• Hay antecedentes familiares de enfermedad del espectro de la esquizofrenia.
• Género asignado a hombres (por ejemplo, Roy et al., 2001; Li et al., 2016).
• El perfil no es un episodio alucinatorio, delirante o desorganizado postagudo. Tales enfermos de esquizofrenia pueden entrar en remisión pero mantener algunas características negativas prominentes.

Descargo de responsabilidad: El material proporcionado en esta publicación es solo para fines informativos y no está destinado a diagnosticar, tratar o prevenir ninguna enfermedad en lectores o personas que conocen. La información no debe reemplazar la atención personalizada o la intervención del proveedor de un individuo o la supervisión formal si eres un profesional o estudiante.