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En años recientes, ha habido un movimiento para diagnosticar a los niños tanto con Trastorno del espectro autista (TEA) y Trastorno de déficit de atención hiperactivo al mismo tiempo. Pero, ¿será el diagnóstico doble el enfoque adecuado? ¿Se ve reflejado en la biología de los niños? Veamos más a detalle cómo llegamos a esta situación.
Para hacer diagnósticos médicos los doctores se han apoyado tradicionalmente en tres cosas: el historial que reciben de los padres, un examen en el consultorio y evaluaciones médicas. Para hacer sus diagnósticos los doctores usan rayos x, resonancias magnéticas, tomografías (para revisar la anatomía), electrocardiografías, electroencefalografías (para revisar los patrones de actividad eléctrica general en órganos electroquímicamente activos como el cerebro o el corazón) y biopsias sanguíneas y de tejido (para evaluar la información celular y metabólica). Los doctores hacen cada vez más pruebas de ADN que contribuyen información genética al proceso de diagnóstico.
Las pruebas son particularmente útiles para hacer diagnósticos cuando la biología subyacente de una condición médica se entiende bien. Cuando los doctores llegan a un diagnóstico con éxito, usualmente llaman "enfermedad" a la condición. Pero esta palabra no aplica muy bien a la gran mayoría de las condiciones neuropsiquiátricas, incluyendo TEA y TDAH. Esa es la razón por la que estas condiciones son conocidas como "trastornos" (o incluso "trastornos en el espectro") y no "enfermedades".
Los desórdenes del comportamiento, TEA y TDAH y los demás desórdenes psiquiáticos usualmente no son causados por una sola anomalía o mutación genética. Más bien, cada uno de estos desórdenes tiende a ser causado por miles de variaciones genéticas o biológicas, literalmente. Usualmente están combinadas y suelen haber otros factores contribuyentes. Una infección prenatal o otros tipos de trauma prenatal, infección postnatal y otras condiciones médicas, mala nutrición, traumas físicos o emocionales, estrés y otros problemas tanto pasados como actuales, y, claro, interacciones entre más de uno de estos factores pueden ser los causantes de los desórdenes del comportamiento.
Dado que las pruebas médicas no suelen ser muy útiles cuando se trata de diagnosticar los desórdenes del comportamiento, ¿qué usan los doctores para trabajar? Tienen que basarse en el historial que les presentan los pacientes y en la evaluación en su consultorio. Por ejemplo, para los diagnósticos neuropsiquiátricos los doctores preguntan sobre síntomas de comportamiento y observan a los pacientes de primera mano, y luego hacen su categorización.Si el paciente tiene el síntoma de comportamiento A, el síntoma de comportamiento B y el síntoma de comoportamiento C, entonces (asumiendo que la condición sea lo suficientemente severa) califican para el diagnóstico del Trastorno de comportamiento X.
Estas categorías son útiles para el diagnóstico de comportamiento. Por un lado, han demostrado ser muy prácticas para guiar un tratamiento clínico apropiado, incluyendo los medicamentos si son necesarios. Por el otro, son utilizados por investigadores, compañías de seguros y administraciones escolares, pero tienen sus limitaciones, una de las cuales es que el comportamiento humano nunca puede clasificarse tan específicamente. Por ejemplo, a pesar de que hay varios tipos de desórdenes de ansiedad listados en los manuales de diagnóstico, la condición general de "ansiedad" se encuentra en muchos otros desórdenes de comportamiento. Así que a pesar de que el TEA no se considera un "trastorno de ansiedad" la gente con TEA suele ser ansiosa. También pasa con las personas con TDAH, y a las que padecen migrañas, asma, arritmia cardíaca, etc.
Dicho de otra manera, a pesar de lo que los enormes volúmenes de libros médicos nos podrían hacer creer, no es tan fácil catalogar los problemas de comportamiento a los que se enfrentan los pacientes. Los manuales de diagnóstico son una herramienta diseñada para catalogar el comportamiento humano de una manera clínicamente útil, pero es inherentemente artificial y debe tomarse con un poco de escepticismo (y de preferencia solo deben ser utilizados por un médico con mucha experiencia práctica y buen juicio).
Por años, los manuales especificaron que los diagnósticos de TEA y TDAH eran mutuamente excluyentes. Sin embargo, en las versiones más recientes, se permite el diagnóstico conjunto. Resulta que, sobre la base de una clasificación simple de síntomas, hay bastantes posibilidades de que estas dos condiciones del comportamiento se sobrepongan. Hay una incidencia general del 5-10% de TDAH en niños y una incidencia de 2-5% de TEA. Con base en los criterios de los manuales, alrededor del 50% de los niños a los que se les puede diagnosticar TEA también podrían recibir un diagnóstico de TDAH y alrededor del 15% de los niños a los que se les puede diagnosticar TDAH también podrían recibir un diagnóstico de TEA.
¿Por qué estos dos desórdenes se superponen tanto? Por un lado, sus síntomas y señales de comportamiento coinciden. Ambos desórdenes hacen que los niños parezcan menos involucrados. El comportamiento desatento en TDAH puede provocar que los niños afectados no entiendan las señales sociales, por ejemplo, lo que puede parecerse a una forma leve de TEA. Los niños con TDAH tienen un índice más alto de rechazo por parte de sus pares, lo que puede llevarlos a ser más retraídos, lo que también puede parecerse a TEA. Es posible que los niños con ambos trastornos tengan o desarrollen problemas con empatía y con reconocimiento facial.
Los niños con TEA y TDAH padecen altos índices de depresión y ansiedad. Los comportamientos impulsivos y dificultades con la planeación (funcionamiento ejecutivo) son comunes para ambos trastornos. Ambos trastornos incluyen problemas con el lenguaje pragmático y con la flexibilidad cognitiva. Ambos trastornos se encuentran con más frecuencia en presencia de discapacidades intelectuales o discapacidades de aprendizaje específicas como habilidades motoras, de lectura o de lenguaje. De hecho, es probable que existan factores genéticos subyacentes o algún otro tipo de factor biológico en ambos trastornos: en muchas familias donde hay un niño con TEA hay una mayor incidencia de TDAH en otros miembros de la familia (y viceversa).
A pesar de que ya mencionamos que las pruebas médicas incluyendo las resonancias magnéticas no suelen ser tan útiles para hacer diagnósticos psiquiátricos, a nivel de investigación se han encontrado algunas diferencias y similitudes interesantes en las resonancias de gente con éstos trastornos. Es importante notar que estas diferencias no suelen ser discernibles en una sola resonancia y no son muy útiles al examinar a un paciente individual, los datos de esta investigación tuvieron en promedio más de cientos o miles de sujetos de pruebas.
Dicho esto, hay un volumen total mayor de volumen cerebral y de materia blanca en un subconjunto de pacientes con TEA, pero esto no se ve usualmente en pacientes con TDAH, mientras que en algunos pacientes con ambos trastornos se ha encontrado un cuerpo calloso (una conexión entre los hemisferios derecho e izquierdo del cerebro) más pequeño. En la neuroimagen funcional, donde diferentes partes del cerebro se "iluminan" dependiendo del índice del metabolismo mientras una persona lleva a cabo un amplio rango de tareas, el hallazgo más consistente en ambos trastornos es una activación reducida de las regiones frontales y laterales del cerebro (los lóbulos frontales y parietales).
Los tratamientos conductuales efectivos para ambos trastornos también tienen algunas similitudes y algunas diferencias: en TEA, la meta principal usualmente es promover el desarrollo de habilidades sociales, mientras que en TDAH la meta principal suele ser manejar las tareas ejecutivas; pero controlar el comportamiento impulsivo suele ser un enfoque terapéutico en ambos trastornos. Muchas de las técnicas terapéuticas utilizadas en cada trastorno son similares. Por ejemplo, el refuerzo positivo de comportamientos deseables, lograr un sueño de calidad consistente, hacer ejercicio regularmente y reunir apoyo educativo apropiado son estrategias importantes para tratar ambos trastornos.
También sucede con los medicamentos utilizados para tratar ambos trastornos. Al igual que con el tratamiento conductual, la gestión mediante medicamentos se enfoque en atacar la mejora de síntomas específicos. Así que ya sea que un niño tenga TEA o TDAH, si la meta es mejorar la atención, probablemente sirvan los medicamentos utilizados para enfocar la atención. Por el contrario, hay algunos medicamentos que han sido aprobados para comportamientos impulsivos como la agresión en TEA. Aunque es menos común, estos medicamentos a veces pueden ayudar a controlar impulsos en TDAH severo.
En resumen, cuando alguien recibe un diagnóstico de TDAH o TEA o cualquier combinación de ambos, lo mejor es enfocarse en tratar retos conductuales reales más que un diagnóstico listado en un libro o página de internet. Si un niño tiene problemas específicos con su impulsividad/hiperactividad, entonces hay que buscar estrategias conductuales o medicamentos para atender este problema en particular. Si hace falta entrenamiento en habilidades sociales, hay que enfocarse en eso.
Debemos recordar siempre que solo porque algo le funcionó a otra persona con un diagnóstico similar, el mismo tratamiento podría no ser el adecuado. El tratamiento siempre debe estar basado en lo que es mejor para el paciente, quien es un individuo con una condición individualizada, no un diagnóstico categórico en un libro.
A version of this article originally appeared in English.
