El futuro del tratamiento psiquiátrico

Los antidepresivos, además de tratar los síntomas de la depresión, también son agentes ansiolíticos eficaces. Los medicamentos para tratar la esquizofrenia también son útiles para tratar a las personas con trastorno bipolar. ¿Por qué podría ser esto así?

Primero, algunos antecedentes: la edición actual del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-5) proporciona los criterios de diagnóstico utilizados por la mayoría de los profesionales de la salud mental. Los métodos de diagnóstico en el DSM-5 se introdujeron en la tercera edición, en 1980. El enfoque de diagnóstico esbozado en el DSM-III derivó de un artículo publicado en 1972 por John Feighner y sus colegas del Departamento de Psiquiatría de la Universidad de Washington. Las definiciones de enfermedades se basaron en grupos de síntomas que tienden a presentarse juntos. Estas enfermedades a menudo ocurren en miembros de la familia, lo que apoya la idea de que las influencias genéticas subyacen a muchos de estos trastornos. Un diagnóstico tiende a ser estable a lo largo del tiempo. En el marco de diagnóstico de Feighner et al., las enfermedades no se clasificaron en función de los mecanismos fisiológicos subyacentes, sino más bien por el fenotipo clínico, es decir, las características observables. Sin embargo, estas definiciones de enfermedades psiquiátricas fueron importantes porque permitieron a los investigadores y médicos definir de manera confiable las poblaciones de pacientes. En otras palabras, diferentes investigadores y médicos podían ponerse de acuerdo sobre el diagnóstico de un paciente en particular, un problema que había afectado a los sistemas de diagnóstico anteriores.

Este enfoque basado en el fenotipo para diagnosticar trastornos mentales ha sido tremendamente valioso no solo para facilitar la investigación sino también para desarrollar nuevos tratamientos. Se ha aprendido mucho sobre enfermedades como los trastornos depresivos, los trastornos de ansiedad, la esquizofrenia y el trastorno bipolar, aunque las definiciones de estos trastornos se han basado en el fenotipo (síntomas) y no en los mecanismos subyacentes de la enfermedad.

Con el tiempo, las debilidades en este enfoque de diagnóstico se han vuelto cada vez más evidentes. Por ejemplo, una persona puede cumplir con los criterios clínicos de depresión pero tener síntomas que se superponen solo ligeramente con los síntomas de otra persona que también cumple los criterios de depresión. Utilizando los criterios del DSM-5, a muchos pacientes se les diagnostican simultáneamente múltiples enfermedades psiquiátricas diferentes (llamadas comorbilidades). La investigación genética ha demostrado que enfermedades psiquiátricas como la esquizofrenia y el trastorno bipolar pueden compartir una gran cantidad de genes que predisponen a ambas enfermedades. De hecho, alguna evidencia indica que existe un intercambio genético entre muchos, si no la mayoría, de los trastornos psiquiátricos. Finalmente, como ya se mencionó, los medicamentos para tratar un tipo de enfermedad psiquiátrica a menudo son útiles en el tratamiento de otra categoría de enfermedad. Todo esto sugiere que el enfoque que se utiliza actualmente en el diagnóstico de enfermedades psiquiátricas necesita una actualización.

Una nueva investigación está examinando formas de categorizar los síntomas psiquiátricos que sean compatibles con datos biológicos y genéticos recientes. Uno de estos enfoques construye jerarquías de categorías: la taxonomía jerárquica de la psicopatología (HiTOP). Según lo revisado exhaustivamente por Roman Kotov y sus colegas en 2021, HiTOP se basa en análisis estadísticos completos para determinar qué síntomas psiquiátricos co-ocurren. Luego, estos patrones se utilizaron para construir amplias categorías de trastornos que abarcan varias enfermedades diagnósticas actuales. Por ejemplo, una categoría amplia denominada "trastornos de internalización" incluye los trastornos depresivos y varios tipos de trastornos de ansiedad. Otra categoría, denominada "trastornos del pensamiento", incluye síntomas tanto de la esquizofrenia como del trastorno bipolar.

Los síntomas de los trastornos dentro de una categoría jerárquica pueden compartir fundamentos fisiológicos, lo que significa que la disfunción en los mismos circuitos cerebrales puede ser la base de estos comportamientos. Por tanto, es posible que tratamientos como los antidepresivos influyan en los procesos fisiológicos relacionados con una variedad de trastornos internalizantes. Si los antidepresivos ayudan a corregir la anomalía fisiológica relacionada con esta amplia categoría, es predecible que los trastornos actualmente definidos, como la depresión y los trastornos de ansiedad, respondan a este tratamiento. De forma similar, si los antipsicóticos influyen en los procesos fisiológicos implicados en la categoría de síntomas del trastorno del pensamiento, entonces es comprensible que esta clase de fármacos ayude a tratar a las personas que padecen esquizofrenia o trastorno bipolar actualmente definido.

El Research Domain Criteria (RDoC) es otro enfoque para investigar los trastornos psiquiátricos. Intenta integrar los procesos biológicos que subyacen al comportamiento humano normal y anormal. Por lo tanto, HiTOP se enfoca en problemas de diagnóstico y problemas biológicos de RDoC. Eventualmente, habrá una convergencia de estos dos enfoques.

La investigación neurocientífica actual está ayudando a redefinir las categorías de diagnóstico en grupos que tienen anomalías fisiológicas subyacentes similares, y estas anomalías fisiológicas podrían ayudar a identificar nuevos tratamientos que atraviesen las categorías actuales de enfermedades psiquiátricas (denominadas enfoques transdiagnósticos). A medida que avanza esta investigación, es posible que los tratamientos se vuelvan cada vez más específicos, pero esa especificidad puede no estar definida por las categorías de diagnóstico actuales. Cuanto más comprendamos las bases fisiológicas de los trastornos psiquiátricos, más probable será que se descubran nuevos y mejores tratamientos.

Esta columna fue redactada por Eugene Rubin MD, PhD y Charles Zorumski MD